定点医药机构协议管理经办规程

政策法规 加入时间:2016-8-16 9:45:50 来源:稽核管理科 访问量:2660

信阳市基本医疗保险定点医药机构

协议管理经办规程

 

第一章总则

    第一条 【上位依据】为进一步加强基本医疗保险定点医药机构服务协议管理(以下简称“协议管理”)工作,确保医疗保险事业的可持续发展,依据《中华人民共和国社会保险法》、《河南省人力资源和社会保障厅关于转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(豫人社医疗〔20163号)、《信阳市人力资源和社会保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(信人社【201631号)精神,结合我市医疗保险工作实际,制定本规程。

    第二条 【名词定义】本规程所指的定点医药机构,是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与信阳市社会医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。

    基本医疗保险定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的合约。

    第三条 【基本原则】经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则。

    第四条 【管理部门】经办机构应当配备专职协议管理人员,建立相应的岗位职责,开展协议管理工作。

    第五条 【分类管理】经办机构针对定点医药机构的不同类型、级别、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色等进行分类管理。

第六条 【协议管理】经办机构通过与医药机构签订服务协议,约定双方的责任、权利和义务。鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争。

第七条 【适用范围】本规程适用于各市、县、区的协议管理工作。

 

第二章  受理条件

第八条 【医疗机构申请对象】持有效《医疗机构执业许可证》,或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻信医疗机构,并执业时间满一年以上的医疗机构,符合受理条件的可向经办机构申请签订服务协议。

第九条 【零售药店申请对象】持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》,通过《药品质量管理规范》(GSP)认证,营业满一年以上,经药品监督管理部门年检合格,符合受理条件的零售药店可向经办机构申请签订服务协议。

第十条 【医疗机构申请条件】申请签订服务协议的医疗机构需符合申请条件。申请条件主要包括遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规;符合区域医疗机构设置规划;符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准;严格执行卫生、物价及食品药品监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策;医院床位数、在本医疗机构注册的执业人员数量、每床位建筑面积达到卫生行政部门规定医疗机构基本标准; 

临床技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足参保人员的医疗需求;建立并保存完整的药品、医用材料等“购、销、存”制度和记录;主营业务、经营的医药产品属基本医疗保险支付范围等。

第十一条 【零售药店申请条件】申请签订服务协议的零售药店需符合申请条件。申请条件主要包括:遵守食品药品监督、卫生、工商、物价部门有关药品管理的政策、法规,有健全和完善的药品质量保证制度和优质服务制度;严格执行社会基本医疗保险有关制度规定,有规范的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备;有执业药师、从业药师或其它依法经过资格认定的药学技术人员担任驻店药师(不得挂名或兼职),营业时间内至少有一名驻店药师在岗;药品进销存实行计算机系统管理,有完善的内部经营管理制度;具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;市区零售药店西药和中成药基本医疗保险备药率在70%以上,县乡零售药店西药和中成药备药率不低于食品药品监督管理行政部门规定的药品数量标准。

 

第三章  受理流程

第十二条 【受理程序】受理流程包括提出申请、受理申请、资料审核、考察评估、多方评估、拟定结果、社会公示、协商签约、行政部门备案等工作流程实施。

第十三条 【提出申请】符合定点基本条件,遵守基本医疗保险政策,自愿为参保人员提供就医购药服务的单位,在信阳市社会医疗保险中心门户网(http://www.xyyb.net/)下载信阳市基本医疗保险定点医疗机构申请书(附件1)和信阳市基本医疗保险定点零售药店申请书(附表2),按要求如实填写并附相关资料后交所属医保经办机构。每年申报时间为5月和11月。

第十四条 【受理申请】经办机构对医药机构提交的定

点申请进行受理,按以下程序办理:

(一)受理时间。定点医疗机构、定点零售药店资格认定每年分两次申报,分别于每年51日至31日、111日至31日,逾期不再受理。

(二)受理地址:市直及各县区医疗保险经办机构。

第十五条 【资料审核】经办机构组织2名以上工作人员,对申请人的基本条件及提交资料的真实性进行核实,并出具审核意见,对提供虚假材料的医疗机构,一经核实,一定时间内不得重新申请。县区职工医保与居民医保经办机构分设的,由职工医保经办机构牵头共同进行审核和评估。信阳市城区申报认定工作由市医保经办机构牵头负责,根据申报单位地理位置和服务的参保人员构成等情况安排实施。经办机构应通过社会保险信息系统对申请签订服务协议的医药机构进行审核。同一法人或投资主体的相关定点医药机构,一定时间内有因违规被暂停的或因违规被解除医保服务协议的,应不予受理;医药机构及其职工未按社会保险政策规定参加社会保险,并及时足额缴纳社会保险费的,应不予受理。

第十六条 【考察评估】经办机构负责组织专家委员会评估工作的组织开展,医保经办机构可建立由参保人员代表、医院、药店、行业协会、相关管理部门组成的评估人员库,聘期一般为2年,根据评审定点医药机构需要,每次评审选取不少于5名人员组成专家委员会。专家委员会负责对申请的医药机构进行评估,在现场考察过程中,除对医药机构所申报材料进行核实外,还需对药品“进、销、存”的信息化管理系统进行检查,核查是否账册清楚,账物相符;对营业场所的环境和标识进行检查,是否符合有关部门设置要求;对医师执业地点与职称、护理人员执业地点、医疗技术人员配备、科室设置、医疗设备配备等情况进行核实。对零售药店的营业区域划分进行检查,是否有明显的药品与非药品标志及分隔。

第十七条 【多方评估】

由每位评估组成员对申请单位书面资料的规范性、完整性,医药服务价格、服务承诺,医药费用优惠率承诺,纳入定点的必要性,与本区域定点医药机构设置规划的符合性,社会信誉度,上年度经营状况等内容,结合现场考查评估情况进行独立评判,最终评估结果由评估组成员签字确认。

第十八条 【拟定结果】医保经办机构每年6月和12月份,对新增定点医药机构进行评估,综合汇总评估组意见后,确定具备资格的新增定点医药机构。

第十九条 【社会公示经多方评估初步确定为定点医药机构的单位,在市社会医疗保险中心门户网站主页的“定点医药机构管理”栏公示7天。群众反映且有证据证明不符合定点条件的,不予定点。公示期满无异议的,由各医疗保险经办机构将新增定点医药机构的名称、地址、服务项目、联系方式等内容,及时向社会公布。评估认定结果全市互认。

第二十条【协商签约医保经办机构与医药机构平等协商,根据“公平、公开、竞争、择优”的原则,鼓励医药机构在质量、价格、费用、服务等方面进行竞争,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。协议内容要符合法律法规和我市医保政策的规定,与我市医保管理工作相适应。内容主要包括以下方面:

1.双方的权利义务;

2.资金的结算时间和方式;

3.医疗费总额构成指标,乙类费用和自费控制指标;

4.以总额预付为主的支付方式改革内容;

5.违约责任、违约保证金数额及赔付标准;

6.信息系统安全和保密责任;

7.终止协议条件等。

(七)协议执行。协议文本全市统一,由市级医保经办机构拟定,各级医疗保险经办机构可根据工作实际,在法律法规规定范围内,增加补充条款。医疗保险服务协议期限1年,到期后若无严重违纪违规行为,可在重新协商基础上续签协议。3个月内未能续签协议的,定点资格自动丧失,发生的医疗费用医保基金不予支付。

第二十一条【行政部门备案医保经办机构将签订的服务协议报同级医保行政管理部门备案。各县区医保行政管理部门根据协议内容汇总定点医药机构信息表(附表3),报市医保行政管理部门备案。

第二十二条 【信息服务市局电子政务中心协助经办机构和定点单位做到信息系统的联网、运行、维护等工作,接到新增定点医药机构通知后,5个工作日内应当协助定点医药机构完成设备安装、调试工作。定点医药机构签订协议后3个月不安装信息系统的,视为主动放弃定点资格。

 

第四章  协议履行

第二十三条 【共同遵守协议】经办机构和定点医药机构共同遵守协议条款,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第二十四条 【协议履行情况检查】经办机构根据协议约定,对定点医药机构的协议履行情况进行检查。每年12月份始开展对定点医药机构的年度检查和分级管理工作,职工医保与居民医保经办机构分设的县区由职工医保牵头实施,市城区由市医保经办机构牵头实施。年度考核和分级管理结果报同级医保行政部门备案。市医保经办机构制订统一的年度考核和分级管理标准。

第二十五条 【生育保险和门诊重症慢性病的选取定点医药机构同时为生育保险定点机构,门诊重症慢性病定点机构在年度考核和分级管理优秀的定点医药店机构中确定。

第二十六条 【标牌管理定点医药机构要在经营场所显著位置悬挂“信阳市基本医疗保险定点医疗机构(零售药店)”标牌。中止或取消定点资格后,医保经办机构责令将定点标牌限期摘除。

第二十七条 【原定点单位管理本通知实施前的定点医药机构,定点资格和服务项目有效。原已定点的医药机构提出变更申请的,医保经办机构依据相关规定进行核准,确定双方是否继续签订服务协议;定点医药机构因违规被暂停医疗保险服务或终止协议的,经整改合格后,按照有关规定重新签订协议。双方签订的服务协议及定点医药机构变更登记结果由医保经办机构及时报同级医保行政部门备案。

第二十八条 【投诉平台市社会医疗保险中心门户网上设立“定点医药机构管理”栏,完善定点医院社会评价内容,建立可上传文字、图片、视频等内容的举报投诉模块,公布举报投诉电话。各级医保管理部门畅通群众对定点医药机构的监督渠道。凡违规行为一经查实,将视具体情况按协议和有关规定处理。

第二十九条 【监管延伸将监管对象延伸到医务人员。探索建立医保医师制度,在服务协议中约定医务人员的责任和义务,并建立诚信档案。对违反协议规定的医务人员,情节较轻的,经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话;情节较重或多次违约的,经办机构可直接约谈,责令改正;情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的,医保经办机构对其提供的医疗服务拒付费用;构成犯罪的,移送司法机关。

第三十条 【智能监控建立医保智能监控系统。全面应用基本医疗保险智能监控系统,建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台,加强数据分析研判,强化重点信息监控,逐步建立以规范医疗行为、保证医疗服务质量为核心的医疗服务监管体系。建设医保费用审核决策分析及综合应用,提供综合分析及报表。推进医疗费用监管的提前介入,将定点机构包括高值医疗材料、贵重药品、高额诊疗项目在内的重点费用项目纳入监管范围。

第三十一条 【信息管理】经办机构对医药机构迁址、法人变更、合并重组等信息进行管理,依据协议条款继续履行协议或终止协议。

第三十二条 【信息互通建立部门信息互通机制。全市各级人力资源和社会保障部门应主动加强与卫生计生、食药监、物价等部门的沟通协作,建立信息共享机制,对医药机构发生医疗事故、售卖劣药假药、欺诈骗保等重大事件及时相互通报,实行全市定点医药机构违规处理结果互认联动机制。

第三十三条 【退出机制】明确定点医药机构退出机制。对有下列违规行为之一的定点医药机构,在按照协议处理的同时实行即时退出机制。

1.被行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》或《药品经营企业许可证》等证照; 

2.弄虚作假骗取医保基金; 

3.不参加年检和服务质量综合考核,或考核不合格;

4.暂停结算期间未按时有效整改问题、弥补漏洞、排除风险;

5.年度内发生2次及以上责任医疗事故;

6.变现医保卡个人账户,出售假冒、伪劣、过期药品,以药换药,为第三方医药机构提供刷卡结算,或用医保卡个人账户刷取生活用品等违规行为;

7.其他造成严重后果或重大负面影响等违规行为。

    第三十四条 【移送制度各级医疗保险管理部门要严格落实医疗保险基金要情报告和案件查处移送的工作要求。经办机构在日常监管中发现的违规违法事项,提出初步处理意见后,应按规定上报。县区社会保险行政部门对违法事实清楚、证据确凿的,应当依法依规作出行政处理处罚决定;涉嫌社会保险欺诈犯罪的案件,应当依法向同级公安机关移送。同时向市医疗保险管理部门报告。

 

第五章  附则

第三十五条 【解释权】本规程由信阳市社会医疗保险中心负责解释。

第三十六条 【实施时间】本规程自发布之日起实施。

 

附件:1信阳市基本医疗保险定点医疗机构申请书(附件1

2信阳市基本医疗保险定点零售药店申请书(附表2

3各县区医保行政管理部门根据协议内容汇总定点医药机构信息表(附表3

 


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